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Patients

Symptomes ou résultats biologiques

Des selles recouvertes ou mêlées de sang rouge clair ou noir
De fortes douleurs abdominales inexpliquées (gaz, ballonnement, crampes, etc.)
Des troubles du transit inexpliqués (diarrhée, constipation inhabituelle, besoin pressant et continuel d'aller à la selle, fausse envie d'aller à la selle, tension au niveau du rectum, expulsion des selles douloureuse et inefficace)
Une perte de poids inexpliquée
Une anémie due à une carence en fer

J'atteste n'avoir aucun des symptômes cités

Antécédents personnels et/ou familiaux

J'ai ou j'ai eu un cancer colorectal
J'ai ou j'ai eu un ou plusieurs adénome(s) avancé(s) (polypes adénomateux)
J'ai une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique (maladie inflammatoire chronique de l'intestin - MICI)
J'ai une maladie prédisposant au cancer colorectal (polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch)
L'un de mes parents au premier degré (père, mère, frère, soeur, enfant) a eu un cancer colorectal
L'un de mes parents au premier degré a eu un adénome avancé (polype adénomateux)
Dans ma famille, il y a des cas de maladies prédisposant au cancer colorectal (polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch, etc.)

J'atteste n'avoir aucun des antécédents personnels et/ou familiaux cités

Examens médicaux

J'ai eu une coloscopie il y a moins de 5 ans
J'ai une coloscopie prévue prochainement
J'ai eu un coloscanner il y a moins de 2 ans
J'ai fait un test de dépistage du cancer colorectal il y a moins de 2 ans

J'atteste n'avoir réalisé aucun des examens cités

Le patient n'est pas éligible au dépistage

Un test a été remis au patient  Aucun test n'a été remis au patient

Informations pour le CRCDC

Nom et ville du médecin traitant

(Si le patient est suivi par un gastro-entérologue)
Nom et/ou ville du gastro